Voir tous les thèmes »

L'apnée du sommeil

Qu'est-ce que l'apnée obstructive du sommeil ?

L'apnée obstructive du sommeil est une maladie caractérisée par une fermeture totale ou partielle des voies respiratoires, la nuit, provoquant un arrêt total (apnée) ou partiel (hypopnée) du flux respiratoire, même si la personne fait des mouvements respiratoires. Pour que les voies respiratoires se réouvrent, la personne doit être réveillée un instant (on parle d’« arousal »).

Le SAOS est caractérisé par une respiration troublée pendant le sommeil, combinée à des symptômes diurnes. Le SAOS est défini au moyen de l'index d'apnées et d'hypopnées (IAH) par heure. En cas d'apnée, le débit d'air s'arrête (presque) complètement. L'hypopnée est définie comme un effondrement partiel des voies respiratoires, avec une diminution de l'amplitude respiratoire d'au moins 30 %, accompagnée d'une désaturation d'au moins 4 %. En Belgique, on utilise cependant une autre définition, à savoir une diminution d'au moins 50 % de l'amplitude respiratoire ou (en cas de diminution moins importante des mouvements respiratoires) une désaturation en oxygène d'au moins 3 % et/ou un réveil. Les personnes souffrant du SAOS ont souvent des épisodes d'hypopnée et d'apnée. L'index IAH mesure donc la fréquence des épisodes de perturbation respiratoire. Le SAOS peut être léger, modéré et sévère. Le SAOS léger est caractérisé par un IAH < 5, le SAOS modéré par un IAH entre 5 et 15, et le SAOS sévère par un IAH supérieur à 15.

L'apnée obstructive du sommeil est une maladie caractérisée par une fermeture totale ou partielle des voies respiratoires la nuit.

En cas de SRVAS, les voies aériennes se ferment sans se couper. Il s'agit d'anomalies plus légères de la respiration, provoquées par exemple par la fermeture du nez (en raison de la dysfonction des valves nasales ou d'une déviation de la cloison nasale), ce qui peut entraîner le SRVAS. La fermeture des voies respiratoires résulte donc d'une anatomie anormale. Les voies respiratoires s'adaptent à ces irrégularités (contrairement à ce qui se passe en cas de SAOS), de sorte que les conséquences sont moins graves. Les symptômes de SRVAS sont des problèmes somatiques fonctionnels, comme le syndrome du côlon irritable, des maux de tête et la difficulté à s'endormir. Il a aussi comme effet l'insomnie chronique et le somnambulisme. Cela se produit dans 1 à 28 % des cas.

Causes

Les muscles principalement impliqués dans le SAOS sont les muscles de la langue (m.genioglossus), les muscles de la bouche (m.tensor palatini et m.levator palatini) et les muscles contrôlant la position de l'os hyoïde (m.geniohyoideus et m.sternohyoideus). Normalement, une pression négative se produit dans les voies respiratoires lors de l'inspiration, ayant tendance à faire s'effondrer les voies respiratoires, mais les voies aériennes vont se dilater du fait d'une augmentation de l'activité des muscles respiratoires. Chez les personnes souffrant d'un rétrécissement des voies aériennes, un mécanisme de compensation s'active durant la journée. Il augmente l'activité de ces muscles, pour que les voies aériennes ne s'effondrent pas. Mais ces mécanismes de compensation s'arrêtent la nuit, et une obstruction se produit.

Chez les patients atteints du SAOS, les voies respiratoires sont plus conformes, ce qui fait qu'elles s'effondrent plus rapidement. Des problèmes maxillaires ou mandibulaires peuvent aussi se produire. Un déplacement de l'un ou des deux os est possible. Une autre possibilité est qu'ils soient trop petits. Ces problèmes peuvent se produire ensemble.

La graisse viscérale autour des organes de l'abdomen génère une augmentation de la pression intra-abdominale, qui peut pousser le diaphragme un peu plus vers le haut, de sorte que les parties basales des poumons soient compressées et que les volumes pulmonaires diminuent. La pression accrue peut également provoquer l'étirement des fibres du diaphragme, ce qui réduit l'efficacité du diaphragme au cours d'une contraction normale. Ce phénomène est encore plus fort si la personne est couchée, ce qui fait que les volumes pulmonaires diminuent encore davantage. Ceci est important, car il peut y avoir un lien entre le volume pulmonaire et le diamètre du pharynx. Le fonctionnement de ce mécanisme n'est pas encore connu. La graisse viscérale autour des voies respiratoires peut aussi jouer un rôle dans l'effondrement de cette voie aérienne.

Avec le vieillissement, les dépôts de graisse autour du pharynx augmentent, le voile du palais s'étend, on observe d'autres changements dans les structures du pharynx et il y a une diminution de réaction des muscles dilatateurs.

Il est plus probable que les voies respiratoires des adultes s'effondrent s’ils couchent sur le dos. Cet effet est moins prononcé chez les personnes obèses. Par contre, les voies aériennes des enfants s'effondreront moins vite s’ils couchent sur le dos. La flexion comme l'hyper-extension du cou conduisent à une résistance accrue dans les voies respiratoires.

Quand les adultes sont couchés sur le dos, il y a une forte probabilité que les voies respiratoires s'effondrent. Chez les enfants, au contraire, c'est la meilleure position.

Un œdème de la muqueuse de la paroi peut partiellement obstruer les voies aériennes. Cet œdème peut être causé par une congestion vasculaire, l'inflammation provoquée par un traumatisme, l'hypertension pulmonaire ou une dilatation des veines du cou. L'irritation provoquée par le ronflement ou la respiration obstructive peut même conduire à un œdème de la muqueuse de l'appareil respiratoire supérieur.

Effets sur d'autres systèmes

Le SAOS a des effets sur les systèmes endocrinien, cardiovasculaire et nerveux. En outre, le SAOS cause une augmentation de la mortalité.

L'apnée génère une désaturation en oxygène. Il en résulte une augmentation de l'activité du système sympathique. L'augmentation concomitante de catécholamines et de cortisol a une influence sur divers mécanismes. L'augmentation de l'activité du système sympathique cause une augmentation de la glycogénolyse, de la néoglucogenèse, et conduit à l'intolérance au glucose. Ceci augmente l'insuline, d'où une éventuelle résistance à l'insuline et éventuellememt un diabète. L'activité du système sympathique cause également une augmentation de la calcification des vaisseaux sanguins et peut conduire à une tachycardie. Le degré de calcification des artères coronariennes (CAC) augmente en cas de SAOS sévère. La pression artérielle est aussi plus forte, du fait de l'augmentation de l'activité du système sympathique.

Il y a également une probabilité plus élevée d'accidents. Les patients souffrant d’un SAOS non traité conduisent comme s’ils étaient en état d'ébriété. Leur probabilité d’avoir un accident est 2,5 à 6,3 supérieure à la normale, ce qui augmente proportionnellement la probabilité de mourir dans un accident de la route.

Diagnostic

Lors du diagnostic, il faut tenir compte de certains éléments importants, comme les antécédents médicaux, les symptômes et le comportement du patient chez lui.

Si nous considérons les antécédents médicaux, nous constatons que l'obésité, l'hypertension et d'autres maladies cérébrovasculaires et cardiovasculaires peuvent être un indicateur important pour l'apparition du SAOS. Des symptômes importants du SAOS sont les ronflements, la somnolence diurne, des maux de tête, la nycturie, la fatigue et la dyspnée nocturne. Le comportement du patient durant la nuit et le jour peut être évalué au moyen d'un questionnaire général rempli par le patient et son partenaire et par l'échelle de somnolence d'Epworth (ESE).

Il faut tenir compte d'un certain nombre d’éléments importants dans le cadre du diagnostic.

Nous devons nous souvenir, lors de l'examen, que le sexe a un impact sur la prévalence du SAOS. Comme le risque de SAOS augmente avec l'âge, nous devons toujours demander l'âge du patient. Vous devez également prendre le poids et l'IMC du patient en cours d'examen, étant donné qu'il existe une corrélation positive. Le SAOS est caractérisé par une enflure de la langue, des amygdales et/ou de la luette. En examinant ces paramètres, nous pouvons déterminer si le patient entre en considération pour le diagnostic du SAOS. Ces structures peuvent être analysées sur la base de la classification de Mallampati (illustration 9). Les hommes dont le cou a une circonférence supérieure ou égale à 43,18 cm (17 pouces) et les femmes dont le cou a une circonférence supérieure ou égale à 40,64 cm (16 pouces) ont un risque accru de SAOS.

La polysomnographie est très importante pour poser le diagnostic du SAOS. Cette technique est actuellement considérée comme l'étalon-or pour le diagnostic du SAOS. L'EOG, l'EMG, l'ECG (électrocardiogramme), l'EEG, la saturation en oxygène, la fréquence cardiaque, le débit d'air et les mouvements respiratoires sont notamment mesurés pendant huit heures. Éventuellement, le ronflement peut aussi être évalué. L'IAH est déterminée au moyen de la polysomnographie

En option, des images peuvent être prises pour inspecter les voies respiratoires.

Traitement

Perte de poids

Il est démontré qu'une perte de poids aboutit à une baisse du nombre de périodes d'apnée, ainsi qu’à une réduction de l'hypersomnolence. Cet effet est en partie lié à l'augmentation de volume des poumons. Le temps passé par le patient au stade 1 du sommeil diminue et celui passé au stade 2 augmente. On peut perdre du poids en faisant un régime, mais cette perte de poids ne dure souvent pas. La chirurgie bariatrique est une autre possibilité plus radicale, mais plus durable.

CPAP (ou VPPC : ventilation spontanée en pression positive continue)

Le CPAP est la façon la plus efficace et la moins invasive de traiter le SAOS. Le CPAP est généralement effectué par le nez et crée une pression positive dans les voies respiratoires. Cela provoque l'ouverture des voies aériennes. L'effet du CPAP est plus conséquent chez les patients atteint d'un SAOS plus sévère. Le CPAP permet au patient de dormir plus calmement et d'être moins somnolent pendant la journée. Comme la somnolence est réduite, la personne est plus en mesure de conduire, et son temps de réaction va s'améliorer.

Dans certains cas, le CPAP est moins bien toléré, par exemple en cas d'irritation du nez. Parfois, les patients le jugent trop bruyant ou gênant. Il convient de veiller à ce que le traitement par ventilation spontanée en pression positive continue ne soit pas réglé trop haut. Si c’était le cas, une hypocapnie pourrait se produire, qui pourrait conduire à l'apnée centrale du sommeil. Ce phénomène, connu sous le nom d'apnée complexe ou « treatment-emergent apnea », est habituellement transitoire.

Embouts

Ces dispositifs oraux ne sont utilisés que si le CPAP n'est pas bien toléré, et qu'une intervention chirurgicale ne semble pas justifiée.

Les dispositifs oraux réduisent efficacement l'index IAH et la somnolence diurne. Ils fonctionnent mieux pour les patients atteints d'un SAOS léger à modéré que pour ceux qui sont atteints d'un SAOS sévère.