Slaapapnoe

Wat is obstructieve slaapapnoe?

Obstructieve slaapapnoe is een ziekte waarbij de luchtwegen geheel of gedeeltelijk dichtvallen  ’s nachts waardoor de ademhaling gedeeltelijk of volledig gestopt wordt, ook al maakt de persoon bewegingen om te ademen. Hypopnoe versus apnoe. Om de luchtweg terug open te krijgen, moet de persoon even wakker worden, arousal genoemd.

OSA staat voor een gestoorde ademhaling tijdens de slaap gecombineerd met symptomen overdag. OSA wordt gedefinieerd aan de hand van de apnoe-hypopnoe index (AHI) per uur. Bij apnoe stopt de luchtflow (bijna) volledig. Hypopnoe wordt gedefinieerd als een partiële collaps waarbij er een reductie van minstens 30% in de ademhaling is, samen met een zuurstofdesaturatie van minstens 4%. In België wordt echter een alternatieve definitie gebruikt, waarbij er een daling van minstens 50% in ademhaling is of (als er een minder grote daling in ademhalingsbewegingen is) een zuurstofdesaturatie van minstens 3% en/of een arousal. Iemand met OSA heeft dikwijls zowel episodes van hypopnoe als van apnoe. De AHI-index meet dus de frequentie van periodes met een gestoorde ademhaling. OSA kan ingedeeld worden in een milde, een matige en een ernstige vorm. Milde OSA staat voor een AHI < 5, matige OSA heeft een AHI tussen 5 en 15 en bij ernstige OSA is de AHI groter dan 15.

Obstructieve slaapapnoe is een ziekte waarbij de luchtwegen ’s nachts geheel of gedeeltelijk dichtvallen.

Bij UARS valt de luchtweg dicht, maar sluit deze niet. Het zijn kleinere abnormaliteiten in de ademhaling, veroorzaakt door bijvoorbeeld het sluiten van de neus (door het stukgaan van de kleppen of een deviatie van het neusseptum), die kunnen resulteren in UARS. Dus het dichtvallen van de luchtwegen komt door de abnormale anatomie. In vergelijking met OSA passen de luchtwegen zich aan deze onregelmatigheden aan, zodat de gevolgen minder ernstig zijn. De symptomen van UARS houden meer verband met functioneel somatische problemen, zoals het prikkelbare darmsyndroom, hoofdpijn en moeilijkheden om in slaap te geraken. Dit heeft ook chronische slapeloosheid en slaapwandelen tot gevolg. Het komt voor bij de 1-28%

Oorzaken

De spieren die vooral een rol spelen in OSA zijn de spier van de tong (m.genioglossus), de spieren van het verhemelte (m.tensor palatini en m.levator palatini) en de spieren die de positie van het hyoid bepalen (m.geniohyoideus en m.sternohyoideus). Normaal is er in de luchtwegen tijdens inspiratie een negatieve druk aanwezig die de neiging heeft om de luchtwegen te doen dichtklappen, maar door een verhoging van de activiteit van de luchtwegspieren zal de luchtweg dilateren. Bij mensen met een vernauwde luchtweg werkt er overdag een compensatiemechanisme dat de activiteit van deze spieren verhoogt, zodat de luchtweg niet dichtklapt. ’s Nachts vallen deze compensatiemechanismen echter weg en zal er een obstructie ontstaan.

Bij patiënten met OSA is de luchtweg meer compliant, waardoor ze sneller dichtklapt. Daarnaast kunnen er ook maxillaire of mandibulaire problemen zijn. Één mogelijkheid is dat er een verplaatsing is van één van beide of allebei. Een andere mogelijkheid is dat deze te klein zijn. Deze problemen kunnen samen voorkomen.

Visceraal vet rond de organen in de buik zorgt voor een verhoogde intra-abdominale druk, die het diafragma meer naar omhoog kan duwen, waardoor de basale delen van de longen op elkaar gedrukt worden en de longvolumes verminderen. De verhoogde druk kan er ook voor zorgen dat de vezels van het diafragma uitgerekt worden, waardoor de efficiëntie van het diafragma tijdens een normale contractie afneemt. Dit fenomeen komt nog sterker naar voor als de persoon ligt, waardoor de longvolumes nog meer afnemen. Dit is belangrijk omdat er mogelijk een verband bestaat tussen longvolume en farynx-diameter. Hoe dit mechanisme werkt, is nog niet geweten. Ook visceraal vet rond de luchtweg kan een rol spelen bij het dichtvallen van deze luchtweg. 

Bij het ouder worden is er  een toenemende mate van vetafzetting rond de farynx, wordt het zacht verhemelte langer, zijn er andere veranderingen in faryngeale structuren en is er een verminderde respons van de dilaterende spieren.

Bij volwassenen is er een grotere kans dat de luchtweg dichtvalt als men op de rug ligt. Dit effect is minder uitgesproken bij meer obese mensen. Bij kinderen daarentegen is het beter als ze op hun rug liggen en zal de luchtweg dan juist minder snel dichtvallen. Zowel flexie als hyperextensie van de nek leidt tot een verhoogde weerstand in de luchtwegen.

Wanneer volwassenen op hun rug liggen, is er een grotere kans dat de luchtweg dichtvalt, bij kinderen daarentegen is het beter.

Door oedeem in de mucosa van de wand kunnen de luchtwegen gedeeltelijk geobstrueerd zijn. Dit oedeem kan veroorzaakt worden door vasculaire congestie, ontsteking door trauma, pulmonaire hypertensie of uitzetting van de halsvenen. De irritatie door het snurken of obstructief ademen kan zelf ook aanleiding geven tot oedeem van de mucosa van de bovenste luchtwegen.

Effecten op andere systemen

OSA heeft effecten op het endocrien stelsel, het cardiovasculair stelsel en het neurologisch systeem. Daarnaast zorgt OSA voor een gestegen mortaliteit.

Apnoe zorgt voor een zuurstofdesaturatie. Dit geeft aanleiding tot een stijging van de sympathische activiteit. De stijging van catecholamines en cortisol, die hiermee gepaard gaat, heeft een invloed op verschillende mechanismen. De verhoogde sympathische activiteit zorgt voor een verhoogde glycogenolyse, gluconeogenese en leidt tot glucose-intolerantie. Hierdoor stijgt insuline en kan er insulineresistentie en eventueel diabetes ontstaan. De sympathische activiteit zorgt ook voor een gestegen calcificatie van de bloedvaten en kan leiden tot tachycardie. De mate van calcificatie van de coronairarteries (CAC) neemt toe bij ernstigere OSA. Ook gestegen bloeddruk door meer sympathische activiteit.

Ook is er meer kans op ongevallen. Het rijgedrag van patiënten met onbehandelde OSA is vergelijkbaar met dat van iemand die geïntoxiceerd is. Mensen met OSA hebben 2,5 tot 6,3 keer meer kans op een ongeval dan mensen zonder OSA en dus ook zoveel keer meer kans om te sterven in een ongeval.

Diagnose

Bij het stellen van de diagnose zijn er een aantal belangrijke dingen waar je rekening mee moet houden, zoals de medische voorgeschiedenis, de symptomen en het gedrag van de patiënt thuis.

Als we kijken naar de medische voorgeschiedenis, zien we dat obesitas, hypertensie en andere cerebrovasculaire en cardiovasculaire ziektes een belangrijke indicator kunnen zijn voor het voorkomen van OSA. Belangrijke symptomen bij OSA zijn snurken, slaperigheid overdag, hoofdpijn, nocturie, vermoeidheid en nachtelijke dyspnee. Het gedrag van de patiënt overdag en ’s nachts kan geevalueerd worden aan de hand van een algemene vragenlijst voor de patiënt en zijn partner en door de epworth sleepiness scale (ESS).

Bij het stellen van de diagnose moet je met een paar belangrijke dingen rekening houden.

We moeten er bij het onderzoek rekening mee houden dat het geslacht een invloed heeft op de prevalentie van OSA. Omdat de kans op OSA toeneemt bij stijgende leeftijd, moeten we de leeftijd altijd bevragen. Ook moet men tijdens het onderzoek zeker het gewicht en de BMI van de patiënt bekijken, omdat er een positieve correlatie is. Bij OSA zien we een vergrote tong, vergrote amandelen en/of vergrote uvula (huig). Door deze parameters te onderzoeken, kunnen we bepalen of de patiënt in aanmerking komt voor de diagnose van OSA. Deze structuren kunnen geanalyseerd worden aan de hand van de Mallampati classificatie (figuur 9). Mannen met een nekomtrek van 43,18 cm (17 inch) of meer en vrouwen met een nekomtrek van 40,64 cm (16 inch) of meer hebben een verhoogd risico op OSA.

Polysomnografie is zeer belangrijk bij de diagnose van OSA, het wordt op dit moment beschouwd als de gouden standaard bij het diagnosticeren van OSA. Hierbij worden onder andere EOG, EMG, ECG (elektrocardiogram), EEG, zuurstofsaturatie, hartritme, luchtflow en ademhalingsbewegingen gemeten gedurende acht uur. Eventueel kan ook het snurken gemeten worden. Door middel van polysomnografie wordt de AHI bepaald.

Eventueel kunnen er ook nog beelden gemaakt worden om de luchtweg te inspecteren.

Behandeling

Gewichtsverlies

Er is aangetoond dat een reductie van het gewicht leidt tot een daling van het aantal periodes van apnoe en eveneens de hypersomnolentie vermindert. Dit effect is deels gerelateerd aan het vergrote longvolume. De tijd die de patiënt doorbrengt in stadium 1 van de slaap daalt en de tijd in stadium 2 stijgt. Gewichtsverlies kan bereikt worden via dieet, maar dit gewichtsverlies kan dikwijls niet behouden worden op de lange termijn. Bariatrische chirurgie is een andere, en meer ingrijpende, mogelijkheid. Dit is wel een langetermijnsoplossing.

CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)

CPAP is de meest effectieve en minst invasieve behandelingsmethode voor OSA. CPAP gebeurt meestal langs de neus en zorgt voor een positieve druk in de luchtwegen. Hierdoor gaat de luchtweg open. Het effect van CPAP is groter bij patiënten met een hogere graad van OSA. CPAP zorgt ervoor dat de patiënt rustiger kan slapen en dat hij minder slaperig is overdag. Door de verminderde slaperigheid ben je beter in staat om te rijden en zal je reactietijd dalen.

In bepaalde gevallen wordt CPAP minder goed verdragen, bijvoorbeeld door irritatie van de neus. Soms vinden patiënten het te luidruchtig of te vervelend om te dragen. Bij het instellen van CPAP-behandeling moet men oppassen dat deze niet te hoog ingesteld wordt. Als dit wel zo is, kan er immers hypocapnie ontstaan, wat kan leiden tot centrale slaapapnoe. Dit fenomeen staat bekend als complexe apnoe of ‘treatment-emergent apnea’ en is meestal van voorbijgaande aard.

Mondstukken

Deze OA’s worden pas gebruikt als behandeling indien CPAP niet goed verdragen wordt en als er niet voldoende aanwijzing is voor een chirurgische ingreep.

OA’s zijn effectief in het verminderen van de AHI-index en het verbeteren van de slaperigheid overdag. Ze werken beter bij patiënten die milde tot matige OSA hebben dan bij patiënten die ernstige OSA hebben.

Chirurgie

Radioablatie, uvulopalatofaryngoplastie (UPPP), genioglossus advancement en maxillomandibular advancement.

Heb je nog vragen of wens je advies, contacteer dan onze Viata apotheker.